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Lipo + BBL + Mastopexia Con Implantes
Brachioplastia
Cruroplastia
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Implantes de Pecho + Anchor Lift
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Contacto de Emergencia
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Alergias
Díganos si tiene alguna alergia a lo siquiente
¿Alergia a algún medicamento?
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¿Alergia a la cinta adhesiva quirúrgica (esparadrapo)?
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¿Alergia al latex?
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¿Alergia al yodo?
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¿Alergia a alguna comida?
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Si
No
Si indicó que "SÍ" a alguna de las opciones arriba, favor de explicar
Fumar y Alcohol
¿Usted fuma actualmente?
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No
¿Usted bebe alcohol?
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Si
No
Historial de Cirugías Previas
¿Alguna vez ha tenido alguna cirugía bariátrica?
*
Si
No
Si es el caso, favor de anotar el tipo de cirugía bariátrica y la fecha en que se realizó:
¿Alguna vez ha tenido algún otro tipo de cirugía?
Si
No
Si es el caso, favor de anotar todas las otras cirugías previas (anotar el tipo de cirugía y la fecha en que se realizó)
Historial Médico
¿Cuándo comenzó a tener sobrepeso?
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Niñez
Pubertad
Adultez
Después de un evento traumático
Después del embarazo
¿Ha sido diagnosticado(a) con Hepatitis B?
*
Si
No
¿Ha sido diagnosticado(a) con Hepatitis C?
*
Si
No
¿Ha sido diagnosticado(a) con VIH (SIDA)?
*
Si
No
¿Alguna vez ha tenido problemas del corazón? Si es el caso, descríbalo abajo
*
Si
No
Describa sus problemas de corazón
¿Tiene usted marca pasos?
*
Si
No
¿Utiliza usted una máquina CPAP o BiPAP?
*
Si
No
¿Se rehúsa a tener transfusiones de sangre?
*
Si
No
Marque todas con las que se le ha diagnosticado
*
Ninguna
Anemia (Deficiencia de Hierro)
Anemia (Deficiencia de Vitamina B12)
Ansiedad
Artritis, Dolor de Articulaciones
Asma
Coágulos de Sangre
Dolor de pecho o angina
Enfermedad de Crohn
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (Enfisema)
Depresión
Diabetes
Émbolo
Enfermedad del hígado graso
Problemas con la vesícula biliar
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico/ERGE (Reflujo de ácido estomacal o Indigestión)
Ataque al Corazón
Enfermedad del Corazón
Insuficiencia Cardíaca
Hernia
Colesterol Alto
Hipertensión (high blood pressure)
Síndrome del Intestino Irritable
Lupus
Syndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
Apnea del Sueño
Úlceras Estomacales
Enfermedad de Tiroides
¿Se le ha diagnosticado con Cancer?
*
Si
No
Si es el caso, ¿Con qué tipo de Cancer tiene historial médico?
¿Qué año tuvo Cancer?
¿Cómo trató su Cancer?
Cirugía
Radiación
Quimioterapia
¿Alguna condición previa o actual de epilepsia?
*
Si
No
Si es el caso, anote el tipo de epilepsia:
¿Algún tratamiento psiquiátrico previo o actual?
*
Si
No
Si es el caso, anote su tratamiento psiquiátrico:
Solo para Mujeres
Fecha de ciclo menstrual
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Su último ciclo menstrual
¿Utiliza algún preservativo hormonal? (ej: control de la natalidad)
Si
No
Anote embarazos, fechas y resultados(ej: a término, prematuro, cesarea, aborto):
Medicación
¿Está tomando algún medicamento anticoagulante? (ej: Heparin, Coumadin, Warfarin, Plavix)
*
Si
No
Si es el caso, anote todos los medicamentos anticoagulantes que use actualmente:
¿Toma algún medicamento que contenga Aspirina?
*
Si
No
Si es el caso, favor de anotarlos:
Anote todos los medicamentos que toma regularmente (nombre, dosis, frecuencia):
Revisión de Sistemas
Síntomas constitucionales
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Ninguno
Fiebre
Pérdida de peso
Aumento de peso
Fatiga
Malestar
Ojos
*
Ninguno
Ojos secos
Ojos rojos
Dolor de ojos
Cambios de visión
Malestar
Corazón
*
Ninguno
Dolor de pecho
Presión en el pecho
Inflamación de pies/piernas
Palpitaciones
Soplo cardíaco
Despertar con falta de aliento
Pulmones
*
Ninguno
Resollar
Tos
Esputo
Falta de Aliento
Respiración con esfuerzo
Estómago e Intestinos
*
Ninguno
Acidez
Reflujo ácido
Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
Nausea
Vómito
Dolor abdominal
Estreñimiento frecuente
Diarrea frecuente
Hemorroides
Riñones y Vejiga
*
Ninguno
Impotencia
Dificultad para orinar
Sangrado vaginal anormal
Levantarse en la noche a orinar
Dolor o ardor al orinar
Incontinencia de vejiga
Músculos y Esqueleto
*
Ninguno
Dolor de articulaciones
Dolor muscular
Inflamación de articulaciones
Dolor de espalda
Cerebro y Nervios
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Ninguno
Debilidad
Temblores
Entumecimiento
Incoordinación
Desmayo
Depresión
Ansiedad
Dolor de cabeza
Glándulas
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Ninguno
Garganta excesiva
Baja azúcar en la sangre
Alta azúcar en la sangre
Presión arterial baja
Presión arterial alta
Pechos
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Ninguno
Dolor
Bultos/masa
Retracción del pezón
Secreción
¿Hay algo relacionado con su historial médico que no se haya cubierto? Por favor indíquelo si es el caso:
*
¿Tiene alguna pregunta para su cirujano o equipo médico? Por favor indíquelo si es el caso:
*
¿Tiene alguna limitación física que requiera el uso de...
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Ninguno
Prótesis?
Muletas?
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