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Introduzca solo las Pulgadas de su altura. Ejemplo: Si usted mide 5' 7", introduzca 7

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IMC

Historial de Peso

Peso más alto*

¿Cuándo tuvo su peso más alto?*

Peso más bajo*

¿Cuándo tuvo su peso más bajo?*

¿Cuánto tiempo lleva con su peso actual?*

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¿Cómo nos encontró?*

Por cuál medio prefiere que se le contacte

Por cual otro medio prefiere que se le contacte*

Su declaración personal*

Díganos, con sus propias palabras, la razón por la que desea realizarse una cirugía.

Contacto de Emergencia

Nombre del contacto de emergencia*

Nombre y Apellido

Teléfono del contacto de emergencia*

Alergias

Díganos si tiene alguna alergia a lo siquiente

¿Alergia a algún medicamento?*

Si

No

¿Alergia a la cinta adhesiva quirúrgica (esparadrapo)?*

Si

No

¿Alergia al latex?*

Si

No

¿Alergia al yodo?*

Si

No

¿Alergia a alguna comida?*

Si

No

Si indicó que "SÍ" a alguna de las opciones arriba, favor de explicar

Fumar y Alcohol

¿Usted fuma actualmente?*

Si

No

¿Usted bebe alcohol?*

Si

No

Historial de Cirugías Previas

¿Alguna vez ha tenido alguna cirugía bariátrica?*

Si

No

Si es el caso, favor de anotar el tipo de cirugía bariátrica y la fecha en que se realizó:

¿Alguna vez ha tenido algún otro tipo de cirugía?

Si

No

Si es el caso, favor de anotar todas las otras cirugías previas (anotar el tipo de cirugía y la fecha en que se realizó)

Historial Médico

¿Cuándo comenzó a tener sobrepeso?*

Niñez

Pubertad

Adultez

Después de un evento traumático

Después del embarazo

¿Ha sido diagnosticado(a) con Hepatitis B?*

Si

No

¿Ha sido diagnosticado(a) con Hepatitis C?*

Si

No

¿Ha sido diagnosticado(a) con VIH (SIDA)?*

Si

No

¿Alguna vez ha tenido problemas del corazón? Si es el caso, descríbalo abajo*

Si

No

Describa sus problemas de corazón

¿Tiene usted marca pasos?*

Si

No

¿Utiliza usted una máquina CPAP o BiPAP?*

Si

No

¿Se rehúsa a tener transfusiones de sangre?*

Si

No

Marque todas con las que se le ha diagnosticado*

Ninguna

Anemia (Deficiencia de Hierro)

Anemia (Deficiencia de Vitamina B12)

Ansiedad

Artritis, Dolor de Articulaciones

Asma

Coágulos de Sangre

Dolor de pecho o angina

Enfermedad de Crohn

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (Enfisema)

Depresión

Diabetes

Émbolo

Enfermedad del hígado graso

Problemas con la vesícula biliar

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico/ERGE (Reflujo de ácido estomacal o Indigestión)

Ataque al Corazón

Enfermedad del Corazón

Insuficiencia Cardíaca

Hernia

Colesterol Alto

Hipertensión (high blood pressure)

Síndrome del Intestino Irritable

Lupus

Syndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

Apnea del Sueño

Úlceras Estomacales

Enfermedad de Tiroides

¿Se le ha diagnosticado con Cancer?*

Si

No

Si es el caso, ¿Con qué tipo de Cancer tiene historial médico?

¿Qué año tuvo Cancer?

¿Cómo trató su Cancer?

Cirugía

Radiación

Quimioterapia

¿Alguna condición previa o actual de epilepsia?*

Si

No

Si es el caso, anote el tipo de epilepsia:

¿Algún tratamiento psiquiátrico previo o actual?*

Si

No

Si es el caso, anote su tratamiento psiquiátrico:

Solo para Mujeres

Fecha de ciclo menstrual

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Su último ciclo menstrual

¿Utiliza algún preservativo hormonal? (ej: control de la natalidad)

Si

No

Anote embarazos, fechas y resultados(ej: a término, prematuro, cesarea, aborto):

Medicación

¿Está tomando algún medicamento anticoagulante? (ej: Heparin, Coumadin, Warfarin, Plavix)*

Si

No

Si es el caso, anote todos los medicamentos anticoagulantes que use actualmente:

¿Toma algún medicamento que contenga Aspirina?*

Si

No

Si es el caso, favor de anotarlos:

Anote todos los medicamentos que toma regularmente (nombre, dosis, frecuencia):

Revisión de Sistemas

Síntomas constitucionales*

Ninguno

Fiebre

Pérdida de peso

Aumento de peso

Fatiga

Malestar

Ojos*

Ninguno

Ojos secos

Ojos rojos

Dolor de ojos

Cambios de visión

Malestar

Corazón*

Ninguno

Dolor de pecho

Presión en el pecho

Inflamación de pies/piernas

Palpitaciones

Soplo cardíaco

Despertar con falta de aliento

Pulmones*

Ninguno

Resollar

Tos

Esputo

Falta de Aliento

Respiración con esfuerzo

Estómago e Intestinos*

Ninguno

Acidez

Reflujo ácido

Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Nausea

Vómito

Dolor abdominal

Estreñimiento frecuente

Diarrea frecuente

Hemorroides

Riñones y Vejiga*

Ninguno

Impotencia

Dificultad para orinar

Sangrado vaginal anormal

Levantarse en la noche a orinar

Dolor o ardor al orinar

Incontinencia de vejiga

Músculos y Esqueleto*

Ninguno

Dolor de articulaciones

Dolor muscular

Inflamación de articulaciones

Dolor de espalda

Cerebro y Nervios*

Ninguno

Debilidad

Temblores

Entumecimiento

Incoordinación

Desmayo

Depresión

Ansiedad

Dolor de cabeza

Glándulas*

Ninguno

Garganta excesiva

Baja azúcar en la sangre

Alta azúcar en la sangre

Presión arterial baja

Presión arterial alta

Pechos*

Ninguno

Dolor

Bultos/masa

Retracción del pezón

Secreción

¿Hay algo relacionado con su historial médico que no se haya cubierto? Por favor indíquelo si es el caso:*

¿Tiene alguna pregunta para su cirujano o equipo médico? Por favor indíquelo si es el caso:*

¿Tiene alguna limitación física que requiera el uso de...*

Ninguno

Prótesis?

Muletas?

Silla de ruedas?

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